NOM et PRENOM(S)

Adresse :

N° de téléphone :

Composition de la famille :

Profession du père :

Profession de la mère :

Horaires de travail du père :

Horaires de travail de la mère :

Date de naissance prévue :

Date d'entrée en crèche souhaitée :

Type de forfait :
Temps complet
4 jours / semaine
3 jours / semaine

Pour les forfaits à temps complet, précisez les jours souhaités :
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI

Crèche souhaitée en priorité :

Si une place n'est pas disponible dans la structure choisie, acceptez-vous une autre proposition ?
OUI
NON

Ceci ne constitue pas une inscription définitive. Un courrier vous sera adressé après examen de votre demande par la commission compétente. Après réception de ce courrier, si votre demande peut aboutir, une confirmation par écrit vous sera demandée dès la naissance de l'enfant.

Attestez-vous sur l'honneur que l'adresse mentionnée ci-dessus est bien celle de votre résidence principale ?
OUI

Indiquez ici votre adresse courriel :

Recopiez ce code de sécurité dans la case suivante :